本市构建公平可持续全民医保体系【乐发Vll】

图为人力社保部门工作人员走村入户积极开展城乡居民医保制度宣传。近年来，本市医保制度大大发展完备，覆盖范围持续不断扩大，确保能力和待遇水平大大提升，构成了城乡一体、覆盖面积全体职工和居民的医疗保险体系，让全体城乡居民医有所健，为创建更为公平可持续的社会保障制度和深化医药卫生体制改革获取了最重要承托。

制度多层次：兜底确保人人拥有构成覆盖面积城乡的多层次保障体系。本市医疗保险创建了职工和居民医保两项基本制度和职工大额医疗费救助、城乡居民大病保险、全民车祸损害可选保险制度，与城乡医疗救助、优抚对象医疗补助金、残疾军人医疗补助金制度有机交会，构成了多层次、兜底确保的制度体系，在全国首度构建省级专责、城乡一体。制度构建了从城镇到乡村、从职工到居民、从新生儿到老年人、从本市人到外来务工人员、台港澳人员和外国人的全覆盖面积。

截至2014年底，参保人数超过1024万人，其中职工医保510万人，居民医保514万人，参保亲率多达95%。待遇水平和服务水平明显提高。职工和居民医保住院缺席比例分别超过87%以上和70%左右，封顶线分别为35万元和18万元，糖尿病、肾透析、偏瘫等13个病种划入门特病管理。职工和居民的门急诊缺席比例皆在50%以上。

同时，创建了完善的信息管理体系，社会保障卡“人手一卡”，参保患者诊治就诊全部构建刷卡即时承销，需要个人拨付医药费。2014年，全市联网承销7000多万人次，刷卡承销率近100%。

侧重对艰难群体的兜底确保。本市将重开倒闭和经营艰难的国有企业、集体企业60多万卸任人员和受困企职工划入医疗保障，通过政府缴付补贴，确保了保险的连续性和低收入的稳定性。首度实行失业人员参与职工医疗保险办法，每年惠及10万人；全额补助金城乡33万名低保、特困、重残等艰难人员参与居民医疗保险。

2014年，又将重度残疾、单亲、失独、农村“五保”和城市“三无”等五类人员的缺席比例提升15个百分点。改革再配助力：五项措施增进社会事业改革创新前进医保收费方式改革。全面推行医保基金总额管理，按照公开发表、公平、科学、合理的原则，系统规划了医疗保险基金支出、分配、视学、整肃等内容，创建起新的合乎发展规律的医保收费制度体系。

通过“结余全部留任、延误受限承担”，推展医疗机构改变发展理念，合理掌控医疗成本。在南开区三潭医院试点糖尿病门特按人头收费模式，并不断扩大基层医疗机构试点，建构“医、患、健”共赢的收费机制。推展公立医院改革。反对滨海新区公立医院改革，医保基金额度在全市平均值增幅的基础上，再行减少3个百分点，优先在滨海新区积极开展按人头收费、按病种收费，之后实施差别化缺席政策，反对滨海新区展开分级医疗，改建医保信息系统反对滨海新区调整医疗服务和药品价格。

反对基层医疗卫生机构综合改革。实施差别化缺席政策，在基层机构原作比较较高的缺席比例，引领患者小病到社区。凡是卫生部门确认的基本药物，全部划入医保缺席，缺席比例低于非基本药物。

希望社会医疗机构发展。增大社会筹办医疗机构划入医保的力度。

截至2014年底，本市医保定点医疗机构总计925家，其中社会办医426家，占到46%，居于全国前茅。全市576家社会筹办药店也划入医保定点服务机构范围。

探寻社会化服务模式。积极开展了糖尿病社区用药服务，将互联网与物流配送“O2O”模式引进医保服务，为糖尿病患者获取网上采购、送药上门服务。建设医保监督短信服务平台，研发了“天津医保”微信和APP等应用于项目，通过多种形式为群众获取便利服务。依法行政：“四个一”前进法制化建设一部政府令其。

2012年，市政府以政府令其的形式印发了《天津市基本医疗保险规定》，内容涵括医疗保险基本制度框架、医疗保险酬劳筹措、医疗保险待遇、医疗保险酬劳征税与承销、医疗保险服务管理、医疗保险基金以及法律责任等多个方面。政府令其以《社会保险法》为依据，提高了医保法律层次，增强了执法人员依据。

一套经办系统。各项政策和管理标准统一制订，经办服务全部构建信息化。

业务专网上联成国家人社部，上接16个区县人力社保局、21个社保分中心、241个街乡镇；外联2000余家定点医院、定点药店和2000多个银行服务网点。社会保障卡派发多达1000万张，基本做“人手一卡”，参保人持卡就诊，即时承销，用制度特科技构建经办服务的科学化、规范化。一支执法人员队伍。

2012年，本市正式成立专业化的行政执法队伍—“天津市医疗保险监督检查所”，专门负责管理医保监督执法人员工作，所有执法人员全部具备法律专业背景，熟知医疗行业。从日常网络动态监控，到具备具体监督目标的专项检查，通过依法执法、牵头执法人员，严厉打击欺诈骗保等违规行为。

一个监管平台。改变传统监管方式，创建了以大数据为依据、以系统自动分析为手段、以自动提醒预警为方法的全天候信息系统—“天津市医疗（工伤）保险动态监控系统”，对全市医保定点医疗服务机构、医保服务医师（药师）、参保人员的就诊医疗不道德，实施“无盲区”在线网络动态监控,为人民群众的医治保命钱可当了“电子眼”、“安全性锁住”。在监督检查和案件处理过程中，严格执行“数据筛查、分析分析、审核锁住卡、约谈核实、实行处置”五步执法人员流程，全面推行“执法人员信息网上注册、执法人员流程网上管理、执法人员活动网上监督、执法人员质量网上考核”的案件处置模式，并与市行政执法监督平台互为全线贯通，构建执法人员流程规范化。

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